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新型コロナワクチン接種情報

新型コロナワクチン接種券の発行申請について(9/26更新)

下記の事情等で舟橋村が発行した接種券がお手元にない場合は、郵送・窓口・電話による申請に基づき接種券を発行します。
なお、発行申請後、接種券の発送までに1週間程かかります。

【申請理由】

①他自治体または海外で接種後に舟橋村に転入した

②接種券を紛失、滅失、破損した

③予診のみ券を使い切ってしまった

④最後の接種から5か月以上経過しているが接種券が届かない

 

「接種券発行申請書」の様式は以下からダウンロード、もしくは生活環境課の窓口でお渡しします。

 

「接種券発行申請書」に必要事項を記入し、添付書類とともに郵送もしくは生活環境課窓口に提出してください。

 

【提出書類】

①本人確認書類(運転免許証、健康保険証等)のコピー

②接種券発行申請書

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【1・2回目接種用及び3回目小児接種用】【WORD】【PDF】

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症) 【オミクロン株対応ワクチン接種用】【WORD】【PDF】

③お持ちの方は以下のいずれかの1つコピー

・接種記録が確認できるもの

(最後に接種した接種済証、最後に接種した接種記録書 ワクチンパスポート 等)

・前住所地の自治体で最後に発行された接種券

 

【窓口・郵送先】

〒930-0295 中新川郡舟橋村佛生寺55

舟橋村役場生活環境課 福祉係

(封筒に「新型コロナワクチン接種券発行申請」とお書きください)

 

【電話による申請をご希望の場合】

舟橋村役場生活環境課保健師までご連絡ください。

 

【お問い合わせ】

生活環境課 ☎464-1121