様式第13号

個人情報非訂正等決定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

様

舟橋村長

年　　月　　日付けで請求のありました個人情報の訂正等につきましては、舟橋村個人情報保護条例第28条第2項の規定により、次のとおり訂正等をしないことと決定しましたので通知します。
個人情報の件名		
請求の区分	□　訂正　　□　削除　　□　利用中止　　□　提供中止	
訂正等をしない理由		
所管課（連絡先）		
備考		
（注）この決定について不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に実施機関に対して異議申立てをすることができます。（所管課にご連絡ください。）