様式第1号
個人情報ファイル登録簿
分類番号		所管組織の名称		個人情報の取り扱いの委託　　　　　　　　　□ 有　　□ 無	
事務の名称		個人情報の電算機処理　　　　　　　　　　　□ 有　　□ 無	
利用目的		個人情報の電子計算機結合の方法による提供　□ 有　　□ 無	
		対象者		
個人情報の項目	制限的項目	
基本的事項	心身の状況	家庭・経済	社会生活	思想信条等	個人情報の取得先	経常的提供先	
□ 識別・整理番号
□ 氏名
□ 性別
□ 生年月日・年齢
□ 住所
□ 電話番号
□ 本籍・国籍
□ その他
（　　　　　）	□ 健康状態・病歴
□ 障害の状況
□ 身体的特徴
□ 性質・性格
□ 写真等
□ その他
（　　　　　）	□ 家族の状況
□ 親族関係
□ 婚姻関係
□ 資産・収入
□ 納税状況
□ 公的扶助
□ 口座番号
□ その他
（　　　　　）	□ 職業・職歴
□ 地位・役職
□ 学業・学歴
□ 資格
□ 成績・評価
□ 賞罰
□ 趣味・嗜好
□ 社会的活動
□ その他
（　　　　　）	□ 思想・信条
□ 信教
□ 社会的差別の原因となるおそれのある情報
□ その他
（　　　　　）	□ 本人
□ 他の実施機関
□ 他の官公署
□ 民間・私人
□ 刊行物等
□ その他
（　　　　　）	□ 無
□ 他の実施機関
□ 他の官公署
□ 民間・私人
□ その他
（　　　　　）	
公文書の件名		備考
(制限的項目の根拠等)		
	(記録媒体　 □ 文書・図画　 □ 電磁的記録）