様式第4号

個人情報開示決定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

様

舟橋村長

年　　月　　日付けで請求のありました個人情報の開示につきましては、舟橋村個人情報保護条例第19条第1項の規定により、次のとおり開示することと決定しましたので通知します。
個人情報の件名・内容		
開示の種別	□全部開示　　　　　□一部開示	
開示の方法		
開示の日時及び場所	日時	年　　月　　日　　　時　　分	
	場所		
費用		
一部開示の理由		
所管課（連絡先）		
備考		
（注）1　個人情報の開示を受ける際には、この通知書及び請求書本人であることを示す書類（運転免許証、旅券、住民基本台帳カード等）を提示してください。
2　上記の開示日時に支障が生じたときは、その旨を所管課までご連絡ください。
3　この決定について不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に実施機関に対して異議申立てをすることができます。（所管課にご連絡ください。）