様式第5号

個人情報非開示決定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

様

舟橋村長

年　　月　　日付けで請求のありました個人情報の開示につきましては、舟橋村個人情報保護条例第19条第2項の規定により、次のとおり開示しないことと決定しましたので通知します。
個人情報の件名・内容		
非開示の理由	□　非開示　　　□　存否応答拒否　　　□　不存在	
		
所管課（連絡先）		
備考		
（注）この決定について不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に実施機関に対して異議申立てをすることができます。（所管課にご連絡ください。）