様式第6号

決定期間延長通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

様

舟橋村長

年　　月　　日付けで請求のありました個人情報の（開示・訂正等）につきましては、舟橋村個人情報保護条例（第20条第2項・第29条第2項）の規定により、次のとおり決定期間を延長しましたので通知します。
個人情報の件名・内容		
延長後の決定期限	年　　　月　　　日	
延長の理由		
所管課（連絡先）		
備考