様式第10号（第9条関係）

下記のとおり当｛｝ことを証する。
死亡者	埋蔵、収蔵又は火葬
年月日	委託者	
氏名	死亡年月日		住所	氏名	

年　　月　　日

墓地、納骨堂又は火葬場の名称及び所在地　　
管理者　氏名　　　　　　　　印　　

備考　証明者が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。