様式第1号（第2条関係）
年　　月　　日　　

舟橋村長　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
〔〕　　

｛｝　の　経　営　許　可　申　請　書

墓地、埋葬等に関する法律第10条第１項の規定により、｛｝を経営したいので関係書類を添えて次のとおり申請します。

１　申請地
所在及び地番
地目及び面積
所有者の住所及び氏名
２　管理者
住所
氏名
３　申請の理由

４　利用市町村名（火葬場のみ）