様式第3号（第4条関係）
年　　月　　日　　

舟橋村長　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
〔〕　　

｛｝　の　廃　止　許　可　申　請　書

墓地、埋葬等に関する法律第10条第２項の規定により、｛｝を廃止したいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

１　申請地
所在及び地番
面積
所有者の住所及び氏名
２　経営許可
年　　月　　日
番号
３　廃止の理由

４　改葬先（墓地、納骨堂のみ）