様式第6号（第6条関係）
年　　月　　日　　

舟橋村長　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
〔〕　　

墓地（火葬場）について、許可があったとみなされるため、舟橋村墓地等の経営の許可等に関する条例第４条の規定により、次のとおり届け出ます。

１　許可があったとみなされる区分　　（新設・変更・廃止）
２　所在及び地番
３　面積
４　許可又は承認年月日
５　根拠法
６　　　　　　　許可又は承認を証する書類の写し