様式第8号（第8条関係）
年　　月　　日　　

舟橋村長　　　　　殿

届出者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
（経営者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　
印　　
電話　　　　（　　　）　　　　　　

｛｝の管理者設置（変更）届

管理者を設置（変更）したので、墓地、埋葬等に関する法律第12条の規定により次のとおり届け出ます。

１　種類　　　　　　　　　墓地・納骨堂・火葬場

２　許可番号

３　管理者　　　本籍
住所
氏名

４　設置（変更）年月日

５　変更の場合は、その理由